početna ALKOHOLOŠKI GLASNIK

poćetna HSKLA

početna ZBORNIK

početna UHVAĆENA DUGA

početna PROPADANJE ALKOHOLIČARA

početna OPORAVAK ALKOHOLIČARA

Kongresi i konferencije

 

 

Dostupni brojevi AlkGlas

Sadržaj dostupnih brojeva AlkGlas

 

 

 

◄ strana 1

Alk. gl. 6 /2010 (180) str. 4-14

strana 15 ►

STRUČNI PRILOG

* Rad je prezentiran na Znanstvenom simpoziju: Bolesti ovisnosti, tiskan u Alcoholism 2010;46(Suppl 1)

** Prof.dr.sc. Danijel Buljan, predstojnik Klinike za psihijatriju, Kliničke bolnice «Sestre milosrdnice»

*** Klinika za psihijatriju KB “Sestre milosrdnice, Zagreb

Psihijatrijski komorbiditet alkoholizma

(dvojne dijagnoze)*

Danijel Buljan**, Ana Kovak-Muftić***, Vladimir Gašpar***, Rudolf Ljubičić***

Uvod

Primarni ili komorbidni psihički poremećaji javljaju se prije početka pijenja ili za vrijeme pijenja i mogu poticati pijenje, probleme u vezi s pijenjem, ovisnost o alkoholu i značajno otežati dijagnostiku i liječenje. Komorbiditet znači da je uz poremećaj koji je prouzročen alkoholom dijagnosticiran još kakav drugi psihijatrijski poremećaj nastao pod utjecajem istih ili sličnih etioloških (genetski, okolina) čimbenika kao i alkoholizam. Alkohol se najčešće zlorabi kao sredstvo za ublaživanje anksioznosti, depresije i nesanice (hipoteza samoliječenja) što može rezultirati zloporabom i ovisnošću o alkoholu i pogoršanjem anksioznih i depresivnih simptoma sve do jasnih sekundarnih psihijatrijskih poremećaja.

Stručna procjena i razlikovanje komorbidnih psihičkih poremećaja u odnosu na komplikacije alkoholizma zahtijeva opservaciju i ponavljanje procjene nakon dva do četiri tjedana trezvenosti (apstinencije).

Visoke stope komorbiditeta alkoholizma sa drugim psihijatrijskim poremećajima imaju značajan utjecaj na stvaranje integrativnih strategija istovremene dijagnostike i liječenja. Uvažavanje komplikacija i komorbiditeta značajno doprinosi kvaliteti i uspješnosti liječenja bolesnika te poboljšanju prognoze.

Pijenje i ovisnost o alkoholu povezani su sa visokim postotkom psihičkih poremećaja. U približno 37% slučajeva u populaciji alkoholičara se dijagnosticiraju i drugi psihijatrijski poremećaji.Ti psihijatrijski poremećaji mogu biti primarni i poticati pijenje i ovisnost o alkoholu ili sekundarni kada se razvijaju kao posljedica ovisnosti o alkoholu, ili mogu nastati istodobno kad i ovisnost. Alkohol se najčešće zlorabi kao sredstvo za ublaživanje anksioznosti, depresije i nesanice. Mnogi psihijatrijski pacijenti «liječe» sami sebe alkoholom kada propisani lijekovi ne ublažavaju dostatno njihove psihičke simptome, ili nisu dostupni. Međutim, treba praviti razliku prema pijenju alkohola koje može biti primarni uzrok ovisnosti, anksioznosti, depresije, nesanice, psihoze, trajnog poremećaja ličnosti, Wernicke-Korsakovljevog sindroma i psihoze, rezidualne demencije, apstinencijskog sindroma i delirium tremensa.

Kada je ranih devedesetih godina proteklog stoljeća potvrđena visoka stopa komorbiditeta, postalo je jasno da treba stvoriti integrativnu strategiju istovremenog liječenja alkoholizma i drugih duševnih poremećaja. Uzimanje u obzir komorbiditeta značajno pridonosi kvaliteti i uspješnosti liječenja alkoholičara i poboljšava prognozu. Proučavanje komorbiditeta je poboljšano uporabom standardiziranih dijagnostičkih instrumenata, DSM-IV-TR i MKB-10. Stručna procjena poremećaja osobnosti, depresije, anksioznosti i drugih psihičkih poremećaja u osoba koje prekomjerno piju temelji se na psihijatrijskom znanju i iskustvu, anamanezi i heteroanamnezi, pregledu, opservaciji i ponavljanju procjene nakon 2 do 4 tjedana trijeznosti (apstinencije).

Dijagnoza psihijatrijskih poremećaja u komorbiditetu s alkoholizmom postavlja se prema kriterijima DSM-IV. Postavlja se jednostavno pitanje kada je psihijatrijski poremećaj prouzročen alkoholom odnosno kada nije prouzročen alkoholom? Kada alkoholičar pokazuje kliničku sliku nekog psihijatrijskog poremećaja neophodno je razmotriti i dokazati uzročno-posljedičnu vezu sa zloporabom alkohola. Veoma je teško razlučiti primarne psihološke simptome od sekundarnih alkoholom prouzročenih simptoma. Alkoholom prouzročen psihijatrijski poremećaj može biti dijagnosticiran ako se simptomi razviju tijekom intoksikacije ili unutar mjesec dana nakon intoksikacije ili početka apstinencije i uzrokuje klinički značajne poteškoće u pogledu radnog, obiteljskog i socijalnog funkcioniranja. Nasuprot tome, psihijatrijski poremećaj nije prouzročen alkoholom kada njegovi simptomi prethode početku pijenja alkohola, perzistiraju tijekom značajnog perioda (npr. oko mjesec dana i više) nakon prestanka teške intoksikacije ili akutnog apstinencijskog sindroma ili su doista pretjerani u odnosu na očekivanje s obzirom na trajanje pijenja i količinu popijenog alkohola ili postoje anamnestički podatci postojanja rekurentnih epizoda psihičkog poremećaja neovisnog o alkoholu (DSM-IV-TR).

Epidemiološkim istraživanjima na 20.000 odraslih osoba alkoholizam je utvrđen u 16 posto osoba, a drugi psihijatrijski poremećaji u 36,6 posto osoba. Uz alkoholizam se najčešće pojavljuju: ovisnost o drugim psihoaktivnim sredstvima (18%), antisocijalni poremećaji osobnosti (14%), poremećaji raspoloženja (13 %), anksiozni poremećaji (19%) i shizofrenija (4%). Mnoga istraživanja pokazuju da je suicidni rizik i postotak suicida veći u osoba s poremećajima prouzročenim alkoholom nego u općoj populaciji. Vjerojatnost da će ovisnik o alkoholu oboljeti od anksioznog poremećaja veća je 1,5 puta nego u osoba koje nisu ovisne o alkoholu, od poremećaja raspoloženja 1,9 puta, od asocijalnog poremećaja osobnosti 21,0 puta i od shizofrenije 3,3 puta.

Tablica Prevalencija tijekom života i vjerojatni omjer različitih duševnih poremećaja među alkoholičarima (osobama sa bilo kojim poremećajem uzrokovanim alkoholom)

Ko-morbidni poremećaj

Poremećaji uzrokovani alkoholom

%            (SE)

očekivani

omjer

Bilo koji duševni

36.6b           (1.4)

2.3

Bilo koji anksiozni

19.4b           (1.0)

1.5

Antisocijalni poremećaj osobnosti

14.3b           (1.1)

21.0

Bilo koji afektivni (raspoloženja)

13.4b           (0.9)

1.9

Shizofrenija

  3.8b           (0.6)

3.3

b ń < 0.001 prevalencija u grupi alkoholičara prema grupi nealkohličara.

Uzeto od Regier et al. (1990).

Britanski nacionalni pregled psihijatrijskih bolesti daje podatke o omjeru osoba ovisnih o alkoholu u trenutku ispitivanja i zadnjih 12 mjeseci u tri populacijeske grupe: u obiteljskoj pupulaciji 5%, u populaciji dugotrajno smještenoj u psihijatrijskim institucijama 7% i populaciji beskućnika 21%.

Klinička heterogenost zbog komorbidnih poremećaja u osoba s problemima pijenja alkohola predstavlja veliki stručni i znanstveni izazov. Uzroci komorbidnosti su teoretski i praktično važni zbog otežane dijagnostike i liječenja i slabije prognoze. Psihički poremećaj često dolazi prije problema vezanih uz alkohol i značajno je klinički neovisan. Komorbidnost se pokušava objasniti i «hipotezom samoliječenja» prema kojoj se smatra da se alkohol pije da bi se ublažili psihički simptomi. U kliničkim uzorcima je viša prevalencija komorbidnosti nego u uzorcima opće populacije, vjerojatno zato što su ovisnici sa komorbidnim psihičkim poremećajem skloniji tražiti zdravstvenu pomoć. Također je moguće da su psihijatrijski simptomi koje doživljavaju ovisnici uzrokovani sredstvom ovisnosti, alkoholom, kada su povezani s intoksikacijom ili apstinencijom. Od daljih studija očekuje se bolja procjena kliničkih simptoma tijekom prvih nekoliko tjedana apstinencije i uvid kako se različiti psihijatrijski sindromi razvijaju i slabe tijekom vremena.

Razmatra se genetska povezanost između ovisnosti o alkoholu i nekih psihičkih poremećaja kao što je bipolarni afektivni poremećaj i antisocijalni poremećaj osobnosti. Danas se smatra da je disfunkcija serotonina u biološkoj podlozi alkoholizma, anksioznosti, depresije, suicida, alkoholom potaknute agresije, impulzivnosti i nasilja. Izdvajaju se posebne podgrupe pacijenata koje pokazuju sklonost čestim «napadajima ljutnje» i posvećuje im se posebna pozornost. Smatra se da serotonin ima ulogu inhibiranja agresivnih pulzija i kontrole ponašanja. Pad aktivnosti serotonina povezan je sa porastom agresivnosti i impulzivnosti i ranim početkom alkoholizma među mladim muškarcima. Studije na životinjama pokazale su da je centralna disfunkcija serotonina povezana sa nižom početnom osjetljivošću na intoksikaciju alkoholom i većom agresijom. Zanemaren roditeljski odgoj dovodi do poremećenog i agresivnog ponašanja djece s ranim početkom opijanja i također je u korelaciji sa sniženjem serotoninske aktivnosti.

Opća načela liječenja

Liječenje započinje detoksikacijom u ambulantnom programu ako je to moguće, a ako nije, zbog teških simptoma apstinencijskog sindroma i svih drugih mogućih tjelesnih i psihičkih komplikacija alkoholizma, organizira se bolničko liječenje. Duševni poremećaji, bilo primarni ili sekundarni, koji se javljaju uz alkoholizam mogu se liječiti samo kada je pacijent u trijeznom stanju. Uvijek vrijedi pravilo da se komorbidni duševni poremećaji liječe istovremeno sa liječenjem alkoholizma. Potpuno je deplasirano pitanje, koji poremećaj prvo liječiti? Istovremeno liječenje komorbidnih (ko-incidirajućih, dvojnih) poremećaja je korisnije nego odvojeno, sekvencijano, liječenje u posebno za to izdvojenom dijelu vremena. Dok se liječe akutni simptomi (npr. anksioznost, sniženo raspoloženje, halucinacije), postupno se može raditi s pacijentom na stjecanju uvida, kritičnosti, motiviranosti za liječenje alkoholizma i ponovo uspostavljanje ego sustava zrele osobe s kojom se može postići terapijski ugovor i promijeniti stanje ovisnosti sa negacijom problema u stanje apstinencije s uvidom, motivacijom i sublimacijom. Specifično liječenje anksioznih, afektivnih, psihotičnih ili drugih ko-incidirajućih psihičkih poremećaja provodi se u okvirima osnovnih psihijatrijskih programa liječenja alkoholizma uz primjenu individualne i grupne psihoterapije u okviru socioterapijske zajednice te specifične psihofarmakoterapije.

Načela, pravila, prioriteti i modaliteti kojih se treba pridržavati pri planiranju liječenja:

1. Akutnost i sigurnost pacijenta ima prioritet. Akutni suicidni pacijenti i psihotični (sumanuti) pacijenti trebaju biti smješteni na psihijatrijskim odjelima u jedinicama intenzivne skrbi sa mogućnošću intenzivnog i stalnog nadzora.

2. Lakše psihičke poremećaje uzrokovane toksičnim djelovanjem alkohola i komorbidne psihičke poremećaje mogu liječiti liječnici primarne zdravstvene zaštite u okviru odgovarajućih programa u zajednici.

3. Psihičke poremećaje uzrokovane alkoholom i druge psihičke poremećaje koji se istovremeno javljaju (komorbiditet) treba liječiti istovremeno. Npr., suicidni pacijent koji se liječi u jedinici za intenzivnu skrb alkoholičara, istovremeno sa liječenjem depresije i nastojanjima da se smanji suicidni rizik provodi se program liječenja alkoholizma, detoksikacija. Također, tijekom ambulantnog liječenja alkoholizma često je neophodno istovremeno provesti liječenje anksioznog poremećaja.

4. Dovoljno dugotrajna apstinencija od alkohola može razjasniti porijeklo komorbiditeta. Anksioznost, poremećaji raspoloženja i psihotični poremećaji povezani s alkoholom razjasnit će se za oko 4 tjedna apstinencije od alkohola, premda je klinička prosudba mnogo korisnija nego određeni vremenski interval u određivanju da li su simptomi sekundarni, uzrokovani alkoholom ili primarni i smatraju se jednim od etioloških čimbenika ovisnosti o alkoholu. Ako se simptomi smanjuju tijekom prva četiri tjedna apstinencije, vjerojatnost ko-incidirajućeg (komorbidnog) poremećaja se smanjuje. Ako simptomi perzistiraju ili se njihov broj i intenzitet povećava u vrijeme apstinencije od alkohola, ko-incidirajući (komorbidni) psihijatrisjski poremećaj je vjerojatniji.

5. Treba organizirati posebne programe za liječenje težih psihičkih simptoma komorbidnih poremećaja. Akutni anksiozni poremećaji, posebno panični napadaji udruženi s alkoholizmom liječe se kratko vrijeme prikladnim anksioliticima, a kronična anksioznost antidepresivima.

6. Svaki psihički poremećaj je potrebno liječiti. Većina anksioznih, depresivnih i bipolarnih pacijenata neće uspjeti u liječenju alkoholizma ako uz programe socioterapijskih zajednica bolničkih odjela ne provedu i psihoterapiju i psihofarmakoterapiju.

7. Alkoholičari s komorbidnim psihičkim poremećajem ne mogu postići i održavati stabilno psihičko stanje u koliko ne prestanu piti i održavaju apstinenciju od alkohola.

Psihoterapijska metoda jačanja ego strukture ličnosti alkoholičara i kognitivno-bihevioralni pristup je paradigma procesa oporavka ili restitucije ovisnika o alkoholu. Uspješno liječenje alkoholizma temelji se na pacijentovu razvoju tolerancije na frustracije, sposobnosti odgađanja gratifikacije, sposobnosti anticipacije posljedica ponašanja i tolerantnost afekta. Integralno liječenje alkoholizma i komorbidne psihopatologije ličnosti predstavlja pravo umijeće kojeg se terapeut treba pridržavati tijekom cjelovitog programa liječenja.

Medikamentozno liječenje komorbidnih poremećaja je uspješnije zahvaljujući novim, učinkovitim psihofarmacima s malo nuspojava: anksiolitici (diazepam, oxazepam, lorazepam, buspiron, alprazolam), antidepresivi (fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin, sertralin, citalopram, venlafaksin, velbutrin…), modulator glutama (tianeptin), stabilizatori raspoloženja (litijev karbonat, carbamazepin, valproat, gamital) i atipični antipsihotici (sulpirid, olanzapin, risperidon, iloperidon, qotiapin, ziprasidon, aripiprazol). Uobičajena doza psihofarmaka često neće biti dostatna za liječenje anksioznog poremećaja ako postoji dodatna ovisnost o drugim psihoaktivnim sredstvima ili je ovisnost o alkoholu prolongirana jer postoji ukrižena i povišena tolerancija na lijekove.

Liječnik primarne zdravstvene zaštite treba koristiti svoje znanje i poziciju obiteljskog liječnika da bi što ranije otkrio probleme vezane uz pijenje alkohola, i pripremio pacijenta za dijagnostički postupak i liječenje. Liječenje većine lakših ovisnika o alkoholu i komorbidnih psihičkih poremećaja liječnik primarne zdravstvene zaštite može provesti samostalno ili uz konzultacije s psihijatrom.

Važnost interdisciplinarnog timskog pristupa

Uloga modernog biopsihosocijalno orijentiranog psihijatra u liječenju alkoholizma posebno se odnosi na pitanje psihičkih i tjelesnih komplikacija i značajnog komorbiditeta. Psihijatar je u jedinstvenoj poziciji da prepozna dijagnostičke entitete i postavi terapijske prioritete u provođenju kompleksnog biopsihosocijalnog programa liječenja ovisnosti o alkoholu, tjelesnih i psihičkih komplikacija i komorbidnih psihičkih poremećaja. Podaci dati u ovom radu o brojnim tipovima duševnih bolest koje mogu biti povezane sa prekomjernim pijenjem i prirodi te moguće povezanosti, ne smiju biti shvaćeni tako da samo psihijatar i to alkoholog može liječiti alkoholičare. Niti činjenica da psihijatrijsko liječenje ili prijem u psihijatrijsku bolnicu može biti indicirano za neke od tih bolesnika ne znači to da je liječenje alkoholizma rezervirano za psihijatre. Ipak, mora biti jasno da psihijatrija ima značajnu ulogu i da liaiason-ski pristup psihijatrijskih službi treba osigurati pomoći svakome sa problemom pijenja bilo da su povezani s tjelesnim ili duševnim poremećajima.

Zloporaba i ovisnost o drogama i alkoholizam

Najčešći poremećaj koji se pojavljuje uz alkoholizam jest zloporaba droga i ovisnost o njima. Učestalost zloporabe droga i ovisnosti o njima u općoj populaciji iznosi 3,5%, a u populaciji alkoholičara 18%. Na uzorku od 500 bolničkih pacijenata alkoholičara zloporaba i ovisnost o drogama je utvrđena u 38% slučajeva.

Teža zloporaba droga povećava vjerojatnost zloporabe alkohola, i obrnuto. U populaciji u kojoj ne postoji zloporaba droga, stopa zloporabe alkohola je manja, iznosi 11% u odnosu na opću populaciju 13%. U populaciji koja zlorabi tetrahidrokanabinol ili je ovisna o njemu prevalencija alkoholizma raste do 36%. Prevalencija alkoholizma raste i u populacijama ovisnika o amfetaminima (62%), opioidima (67%), barbituratima (71%), kokainu (84%). Među ovisnicima o alkoholu pušenje duhana je veoma prošireno (80%).

Anksioznost i alkoholizam

Anksiozna stanja najčešći su poremećaji u općoj populaciji. Alkoholizam i anksioznost često se pojavljuju zajedno. Poznato je da alkohol ublažava anksioznost, međutim 25 do 50% osoba koje zlorabe alkohol ili su ovisne o njemu pate i od anksioznih poremećaja. Istraživanja su pokazala da anksiozne poremećaje u alkoholičara, ipak najčešće uzrokuje alkohol. Rizik obolijevanja od anksioznog poremećaja tijekom života je 14,6%, a rizik zloporabe i ovisnosti o alkoholu je približno 13,3%.

Generalizirana anksioznost može se naći u 26% osoba sklonih zloporabi različitih sredstava ovisnosti, a prevalencija tijekom života u oko 52%. Najmanje 51% pacijenata s anamnezom alkoholizma i generaliziranog anksioznog poremećaja bili su alkoholičari najmanje godinu dana prije postavljanja dijagnoze anksioznog poremećaja.

Fobični poremećaj može se naći u 30% alkoholičara. Najčešće se javlja agorafobija, slijedi jednostavna fobija, socijalna fobija i agorafobija s paničnim napadajima.

Panični poremećaj također prevalira u populaciji alkoholičara u odnosu na opću populaciju. U općoj populaciji prevalencija paničnog poremećaja tijekom života je 2% za žene i l% za muškarce. Među alkoholičarima na liječenju panični poremećaj je pronađen u približno 9% pacijenata. Žene ovisnice o alkohlu tri puta češće obole od paničnog poremećaja nego muškarci.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj može se previdjeti u ranim stadijima anksioznosti i alkoholizma, ali noviji podatci upućuju na porast pojave tog poremećaja u alkoholičara. Prevalencija opsesivno-kompulzivnog poremećaja tijekom života je oko 2,5%.

Povezanost alkoholozma i anksioznih poremećaja. Kliničke studije dosljedno izvještavaju o povezanosti zloporabe alkohla i značajne razine anksioznosti u jedne trećine ispitanika. Agorafobija i socijalna fobija ponekad mogu prouzročiti probleme pijenja kao posljedicu pokušaja „samo-liječenja“ alkoholom. Povezanost s paničnim poremećajem je manje razjašnjena. Smatra se da ovisnici o alkoholu imaju za života višu stopu paničnih poremećaja, generaliziranih anksioznih poremećaja i socijalnih fobija nego opća populacija, dok je postotak agorafobije i obuzeto-prisilnih poremećaja jednak općoj populaciji.

Simptomi anksioznosti su posebno izraženi za vrijeme djelovanja intoksikacije alkoholom i za vrijeme uspostavljanja apstinencije. Alkoholni apstinencijski simptomi mogu imitirati anksiozni i panični poremećaj i moguće je da je u osnovi oba poremećaja zajednički neurokemijski proces. U ovisnika o alkoholu koji istovremeno pate i od anksioznog poremećaja pronađeni su mnogo teži znakovi apstinencijskog sindroma nego u kontrolne skupine ovisnika bez anksioznog poremećaja, iako su obje grupe imale sličnu anamnezu pijenja. Anksiozni simptomi slabe u početku i tijekom apstinencije.

Često će biti potrebno hospitalno liječenje da bi se uspostavila dijagnoza komorbiditeta anksioznog poremećaja i alkoholizma. Procjena stanja nije moguća prije nego pacijent prestane piti alkohol, ponekad je potrebno nekoliko tjedana apstinencije i pomne kliničke opservacije da bi se mogla postaviti dijagnoza. Tada se može dogoditi da prividno teški anksiozni i fobični simptomi nestaju kao dio opće lošeg psihičkog stanja prouzročenog alkoholom i u tom slučaju nema anksioznog poremećaja kojeg bi trebalo liječiti

Liječenje

Liječenje anksioznosti je moguće samo dok je pacijent trijezan i provodi se samo dok pacijent apstinira od alkohola. Ako potraju teški simptomi anksioznog fobičnog poremećaja započeti liječenje treba još dok je pacijent u bolnici. U stvaranju uvida i motivacije nezamjenjive su kognitivno-emocionalno-bihejvioralne metode individualne i grupne psihoterapije i liječenje metodama socioterapijske zajednice. Ponekad simptomi jenjavaju, zajedno sa simptomima apstinencijske krize, tijekom prvih nekoliko dana ili tjedana apstinencije. Psihoterapijski odgovor je dobar kada pacijent može surađivati, kada u podlozi nije visoka razina anksioznosti i kada fobična situacija nije previše opčenita. Ipak, preoptimistično je smatrati bihevioralnu terapiju lijekom za sve kada potrebni uvjeti nisu ispunjeni.

U slučaju protrahiranih simptoma, kada anksiozni poremećaji nisu uzrokovani alkoholom psihofarmakoterapija se temelji na dugotrajnoj primjeni antidepresiva i stabilizatora raspoloženja uz početno suzbijanje anksioznih simptoma anksioliticima. Uz psihoterapijske metode učinkoviti su anksiolitici (benzodiazepinski i nebenzodiazepinski-buspiron i beta-blokatori) i antidepresivi (paroksetin, venlafaksin), a slabije učinkoviti ostali SIPPS-i, triciklički antidepresivi, trazodon, mirtazepin, antipsihotici-tioridazin. Smatra se da bi mogli biti učinkoviti gabapentin, valproat i testosteron.

Pri primjeni anksiolitika benzodiazepinskog tipa treba uzeti u obzir njihov adiktivni potencijal kao i individualnu sklonost pacijenta za razvoj ovisnosti zbog čega terapija treba trajati što kraće, nekoliko dana ili dva do četiri tjedna. Anksiolitici u alkoholičara stavraju rizik pridodane ovisnosti. Stvarno, nije rijetkost da alkoholičar na liječenju ima zdravstvene probleme prouzročene lijekovima isto kao i zbog ovisnosti o alkohlu. Liječenje anksioliticima pacijenata koji su istovremeno fobični i ovisni o alkoholu je i neučinkovito i opasno ako istovremeno piju. Dnevnu dozu antidepresiva i stabilizatora raspoloženja u pravilu treba postupno smanjivati, kroz 2 do 4 tjedna, da bi se izbjegao povratak simptoma bolesti.

Posttraumatski stresni poremećaj i alkoholizam

Post-traumatski stresni poremećaj (PTSP) je anksiozni poremećaj koji nastaje nakon izlaganja krajnje traumatizirajućem stresoru za kojeg se smatra da je u svojoj prirodi izuzetno ugrožavajući ili katastrofičan. Karakteristični simptomi su: uporno ponavljajuće prisjećanje traumatskih događaja, uporno izbjegavanje podražaja koji podsjećaju na traumu, ukočenost opće reaktivnosti i uporni simptomi pojačane pobudljivosti. PTSP može postojati zajedno sa depresijom, ili kao kombinacija gornjih simptoma i tipično tužnog raspoloženja i često vodi u zloporabu alkohola i droga.

Povezanost PTSP-ja i alkoholizma. Najčešće se navodi hipoteza «samoliječenja» kao objašnjenje povezanosti PTSP-ja i zloporabe alkohola. Ipak, studije pokazuju da zloporaba alkohola može prethoditi početku simptoma PTSP-ja. Moguće je da rana zloporaba sredstava ovisnosti nastaje u kontekstu drugih «visoko rizičnih» obrazaca ponašanja, koji povećavaju vjerojatnost izlaganju potencijalno traumatizirajućim doživljajima i stoga vjerojatnost nastanka PTSP-ja. Osobe koje piju alkohol, u ranim stadijima mogu također biti sklonije razvijanju PTSP-ja nakon izlaganja traumatskom stresu, a njihovo doživljavanje alkohola kao sredstva za suzbijanje stresa dovodi do izbjegavanja učinkovitih strategija istovremenog liječenja i ovisnosti o alkoholu. Povezanost između PTSP-ja i zloporabe alkohola ili ovisnosti o alkoholu osobito je jaka kod žena i zbog visoke incidencije fizičke i seksualne zloporabe u djetinjstvu. Anamneza fizičkog i seksualnog zlostavljanja u djetinjstvu otkriva porast rizika pijenja alkohola i razvoja simptoma PTSP-ja u situacijama sličnim traumatskim događajima u djetinjstvu.

Epidemiologija. PTSP najčešće se pojavljuje s drugim psihijatrijskim poremećajima. Najmanje 80 posto pacijenata s PTSP-jem ispunjava kriterije za najmanje još jednu psihijatrijsku dijagnozu, a u 40% slučajeva to je zloporaba alkohola i ovisnost o alkoholu. Zbog toga se osobe oboljele od PTSP-ja moraju skrinirati na alkoholizam.

Liječenje. U idealnom zdravstvenom sustavu, osoba oboljela od alkoholizma i PTSP-ja istovremeno treba liječiti obje bolesti. Strategija liječenja pomaže im da se nose s traumom i situacijama koje ih podsjećaju na traumatski događaj ili događaje uz apstinenciju od alkohla. Kognitivno-bihevioralna terapija i psihofarmakoterapija za depresiju i alkohoholizam omogućuje im da uče kako kontrolirati ili izbjeći ponovne traumatizacije. Ipak, u nekim slučajevima to nije moguće jer psihoterapija zbog ponovnog suočenja sa traumatizirajućim događajima može uzrokovati povratak bolesti i teško opijanje.

Afektivni poremećaji (poremećaji raspoloženja) i alkoholizam

Depresija i alkoholizam

Depresija se dugo povezuje s alkoholizmom, a priroda te povezanosti postupno se proučava. Depresija je česta među alkoholičarima i može biti odlučujući čimbenik za traženje zdravstvne pomoći. Na prvi pogled izgleda da je povezanost jednostavna no u stvari je krajnje složena i još uvijek nedovoljno objašnjena. Dio problema je u nejasnoj terminologiji. Riječ «depresija» ima različita značenja, a razlikovati treba postojanje:

  • depresivnosti kao što je tuga, žalost i nesretnost,

  • perzistirajućeg i fluktuirajućeg depresivnog poremećaja raspoloženja koji nije tako jako izražen da bi opravdao dijagnozu depresivne bolesti,

  • depresivnih simptoma koji se često javljaju zajedno sa drugim psihijatrijskim poremećajima kao što je shizofrenija, demencija, sumanuti poremećaj, opsesivni poremećaj i na kraju depresije kao bolesti.

Dijagnoza depresije u komorbiditetu sa alkoholizmom.

Postoje mnogobrojni pokušaji tipologizacije depresije, npr. endogena u odnosu na reaktivnu, «neurotska depresija» u odnosu na «pravu depresivnu bolest». Danas, u dijagnostici depresije najčešće se koriste kriteriji MKB-10 i DSM-IV-TR klasifikacija prema kojima depresivni poremećaj postoji u stupnjevima sa različitim varijacijama skupine simptoma koji ju predstavljaju.

Zbog praktičnih razloga korisno je definirati razlikovanje između alkoholom uzrokovane depresije i neovisne depresivne epizode. Alkoholom uzrokovana epizoda teškog depresivnog poremećaja javlja se u vrijeme ovisnosti o alkoholu. Neovisna epizoda teškog depresivnog poremećaja javlja se prije početka ili za vrijeme ovisnosti o alkoholu ili nakon 1 do 3 i više mjeseci apstinencije.

Povezanost alkoholizma i depresije. U mnogim slučajevima depresija je sekundarna u odnosu na alkoholizam. Ipak, kod djela osoba koje piju alkohol depresija je primarna i neposredno ih predisponira za razvoj alkoholizma ili pogoršava već postojeću ovisnost o alkoholu. Depresija je češća u osoba koje zlorabe alkohol, imaju obiteljsku anamnezu alkoholizma, u mlađoj dobi počinju s teškim opijanjem, niskog socijalnog statusa, žena alkoholičarki i rastavljenih. Ostali predisponirajući čimbenici su anksioznost, zloporaba drugih sredstava ovisnosti i pokušaji suicida. Anamneza nedavnih, osobito «negativnih» životnih događaja i anamneza prijašnje depresije smatraju se rizičnim čimbenicima za sekundarnu depresiju kod muškaraca «alkoholičara». Depresivni simptomi su uobičajeni tijekom apstinencije od alkohola, osobito nakon prethodnog perioda teškog opijanja. Klinički značajna razina depresije pronađena je tijekom početka liječenja među stacionarnim pacijentima sa problemima pijenja, ali se tipično poboljšava nakon 2-3 tjedna apstinencije. Studije dugotrajnog praćenja pokazuju da sekundarna depresija nestaje tijekom privih tjedana apstinencije. Ipak, depresivni simptomi mogu nastati i postojati tijekom apstinencije, a iskusan i oštrouman liječnik uvijek treba to imati u vidu.

Učestalo zajedničko pojavljivanje depresije i alkoholizma nameće pitanje da li su ta dva poremećaja genetički povezana. Prema novim istraživanjima prenose se neovisno unutar obitelji, premda se oba poremećaja javljaju u široj obitelji. Nove populacijske studije uzorka od 3755 blizanaca u SAD pokazale su da je obiteljsko prenošenje velikog depresivnog poremećaja i ovisnosti o alkoholu tijekom života u velikoj mjeri specifičan poremećaj. Smatra se da komorbidnost nastaje zbog šest specifičnih genetskih i okolinskih čimbenika.

Epidemiologija. Prema epidemiološkim studijama alkoholizam prethodi depresiji (primarni alkoholizam) u 78 posto muškaraca, a depresija prethodi zloporabi ili ovisnosti o alkoholu (primarna depresija) u 66% žena.

Oko 30 do 40% alkoholičara obole i od velikog depresivnog poremećaja. Veća je učestalost alkoholizma među muškarcima, a depresije među ženama. Veliki depresivni poremećaj i distimija češći su 1,5 do 2 puta u alkoholičara nego u općoj populaciji. Teški depresivni poremećaj javlja se češće u muškaraca alkoholičara (5%) i žena alkoholičara (19%) za razliku od opće populacije muškaraca (oko 3%) i žena (7%). Prema jednoj velikoj epidemiološkoj studiji 24% muškaraca ovisnih o alkoholu bolovali su od velikog depresivnog poremećaja tijekom života, tri puta više nego u općoj populaciji. Depresija je pronađena kod 48,5% žena ovisnih o alkoholu, što je četiri puta više nego u općoj populaciji. Alkoholizam se nađe kod 34% depresivnih pacijenata na psihijatrijskom liječenju, a depresija kod 24-59% pacijenata na liječenju alkoholizma.

Klinička istraživanja pokazuju još višu stopu, teški depresivni poremećaj javlja se u 23%, a distimija u 13% stacionarno liječenih alkoholičara.

Istraživanja na skupini alkoholičara istodobno ovisnika i o drugim psihoaktivnim sredstvima pokazuju porast stope teškog depresivnog poremećaja na 36% i distimije na 23%.

Na žalost pojava depresije u ovisnika o alkoholu obično znači lošu prognozu liječenja i povišen suicidni rizik.

Liječenje depresije i alkoholizma. Liječenje depresije koja se javlja istovremeno sa alkoholizmom nije moguće dok se ne uspostavi apstinecija od alkohola. Nakon uspostavljanja apstinencije, u drugoj fazi, liječi se depresija. Postoji nekoliko značajnih praktičnih razloga za određivanje da li alkoholičar istovremeno boluje i od depresije:

  • problemi u vezi s pijenjem obično su i glavni uzrok depresije,

  • apstinencija od alkohola pogoršava depresiju,

  • mali postotak alkoholičara će imati koristi od antidepresiva, ali prvo treba uspostaviti apstinenciju i liječiti alkoholizam.

Uvid u bolest ovisnosti o alkoholu i motivacija za apstinenciju postiže se kognitivno-emocionalno-bihejvioralnom metodom individualne i grupne psihoterapije i metodama socioterapijske zajednice. Psihofarmakoterapija se započinje anksioliticima (benzodiazepini, nebenzodiazepinski anksiolitik buspiron). Adiktivni potencijal benzodiazepina i individualna sklonost alkoholičara za razvoj ovisnosti treba uzeti u obzir i nakon nekoliko dana ili tjedana postupno ih isključivati iz terapije. Ponekad simptomi depresije jenjavaju, zajedno sa simptomima apstinencijske krize, tijekom prvih nekoliko dana ili tjedana apstinencije, u kojem slučaju ne treba provoditi liječenje

 

depresije. Ako intenzivni depresivni simptomi traju mjesec dana ili duže ili ako se radi o primarnom depresivnom poremećaju koji nije prouzročen alkoholom provodi se i terapija antidepresivima: selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina-SIPPS-i (citalopram i fluoksetin), modulator glutamata (tianeptin) trazodon, ondansetron i stabilizatorima raspoloženja (karbamazepin i valproat). Antidepresivi i stabilizatori raspoloženja primjenjuju se prema uobičajenim načelima liječenja, a terapija se završava postupnim smanjenjem doze da bi se izbjegao povratak simptoma bolesti. EKT može biti upotrijebljena kada nije dobar odgovor na medikamentoznu terapiju. Drugi razlog za precizno dijagnosticiranje i liječenje depresije je taj što bez toga liječenje alkoholizma nema izgleda za uspjeh. Depresivni pacijent teško prihvaća prestanak pijenja, a neliječena depresija ubrzava i pogoršava tijek ovisnosti. Sljedeći krajnje važan razlog rješenja dijagnostičkog pitanja je procjena utjecaja na suicidni rizik. Suicidni rizik je povećan kod alkoholičara, ali je svakako veći ako je uz alkoholizam prisutna i depresija. Za dugotrajno liječenje, saznanje da uz alkoholizam postoji i depresija ima značaj koji treba otvoreno raspraviti s pacijentom.

Bipolarni poremećaj raspoloženja i alkoholizam

Čest je komorbiditet alkoholizma i hipomanije i bipolarnog I i II poremećaja raspoloženja.

U bolesnika s bipolarnim poremećajem raspoloženja prekomjerno pijenje alkohola često vodi u maničnu epizodu. U općoj populaciji prevalencija manije iznosi oko 0,3% za muškarce i 0,4% za žene, dok približno 2-3% hospitaliziranih alkoholičara boluje i od bipolarnog poremećaja. Rizik za nastanak bipolarnog poremećaja značajno je veći u žena alkoholičara nego u muškarca alkoholičara.

Patološki povišeno raspoloženje nije tako često kao depresija i ne nosi posebno visok rizik pijenja alkohola. Prigodno, hipomani pacijenti ipak mogu uzeti alkohol da bi olakšali neugodne elemente osjećaja koji se mogu javiti uz povišeno bazično raspoloženje kao npr. anksioznost, razdražljivost i sumnjičavost. Pacijent s ponavljajućim hipomanim epizodama može odavati dojam «kontroliranog pijenja».

Miješani afektivni poremećaj u kojem je pacijent istovremeno i uzbuđen i plačljiv sa raspoloženjem koje se mijenja u minutama od povišenog do depresivnog i smetenim ponašanjem. Tijekom epizode ti pacijenti pokazuju sklonost gubitku socijalnog prosuđivanja, općoj dezinhibiciji ponašanja, mogu nekontrolirano potrošiti veću sumu novca i zlorabiti alkohol u potrazi za smanjivanjem neugodnih osjećaja.

Hipomanija i mamija

Teži dijagnostički problem nastaje kada postoji sumnja da pacijentovo raspoloženje povremeno može postati lagano povišeno ali sa stanjem bez približavanja hipomanom poremećaju po težini. Ta lagana povišenost i dezinhibiranost javlja se kao dostatan poticaj za nekoliko tjedana pijenja ili prigodno pijenje, to je prihvatljivo objašnjenje «periodičnog pijenja». Ipak, za te obrasce pijenja postoji više objašnjenja. Ovdje opisan poremećaj raspoloženja obično se javlja kao karakterna osobina (ciklotimična ličnost) prije nego bolest, ali nema potpunog razgraničenja između tog stanja i hipomanije. Hipomanija stopljena s manijom označava stanje strašne preuzbuđenosti i tradicionalne slike «mahnitog ludila». Pacijent sa potpuno razvijenom manijom je previše poremećen da ne bi bio hospitaliziran, a pijenje, kao komplikacija, razvija se samo kratko za vrijeme trajanja bolesti.

Liječi se primarno osnovna bolest, afektivni poremećaj, a kada se stvore uvjeti započinje se s liječenjem ovisnosti o alkoholu.

Suicidnost i alkoholizam

U alkoholičara s velikim depresivnim poremećajem postoji sklonost zloporabi drugih sredstava ovisnosti i najviši suicidni rizik među psihijatrijskim bolesnicima. Veliki depresivni poremećaj i ovisnost o alkoholu su vodeći uzroci izvršenog suicida, rizik suicida za veliki depresivni poremećaj je 15% tijekom života, a za ovisnika o alkoholu procjenjuje se da je 60-100 puta veći nego u općoj populaciji.27 Suicidni rizik ovisnika o alkoholu tijekom života (7%) je viši nego afektivnih poremećaja (6%) ili shizofrenije (4%). Depresija nije jedina psihijatrijska bolest tijesno povezana sa suicidnim ponašanjem u ovisnosti o alkoholu. Anksiozni poremećaji i kombinacija anksioznih i depresivnih poremećaja također je povezana s visokim rizikom suicidnog ponašanja. Komorbiditet poremećaja ličnosti donosi umjeren rizik. Višestruki komorbiditet (depresivni, anksiozni i poremećaj ličnosti) smatra se da su povezani s najvećim rizikom suicidnog ponašanja. Rizik suicida raste kada se dva poremećaja javljaju istovremeno. Suicidno ponašanje je vodeći uzrok hospitalizacija za psihijatrijske pacijente. Pijenje alkohola je veoma često prije pokušaja ili izvršenog suicida. Količina popijenog alkohola korelira sa pokušajem suicida kod depresivnih ovisnika o alkoholu kao i kod onih koji nisu depresivni. Zloporaba alkohola povećava rizik suicida poglavito kod adolescenata i mladih muškaraca.

Švedska studija 25 godina praćenja gotovo 50.000 muškaraca novaka rođenih 1950. i 1951. istražila je povezanost između zloporabe alkohola i suicidnog ponašanja u muškaraca mlađe i srednje dobi. Muškarci koji su zlorabili alkohol imali su povišen rizik pokušaja suicida (vjerojatni omjer 27.1) isto kao i učinjenih suicida (vjerojatni omjer 4.7). Snažnija povezanost zloporabe alkohola i parasuicida održala se čak i nakon uspostavljanja kontrole psihijatrijskog morbiditeta i vjerojatno može biti pripisana impulzivnim postupcima koji se ispoljavaju u stanju intoksikacije.

Agresivnost i alkoholizam

Povezanost između agresivnog ponašanja i alkoholizma dobro je istražena. Nekoliko čimbenika doprinose povezanosti alkoholizma i agresivnog ponašanja. Socijalni i kulturni čimbenici u okolini, promovirajući devijantno ponašanje i agresivan životni stil sve do socijalno očekivane agresije, kao učinka intoksikacije, posreduju alkoholom potaknutu agresivnost.

Prema hipotezi «dezinhibicije» posredni učinak alkohola na centralni živčani sustav dovodi do smanjenja sposobnosti samokontrole izbijanja izvršnih kognitivnih funkcija prefrontalnog korteksa. Poremećaj kontrole izvršnih kognitivnih funkcija povezan je sa agresivnim i delinkventnim ponašanjem. Alkohol oštećuje kognitivno procesuiranje i vodi osobu u pogrešno prosuđivanje socijalnih uloga sa pretjeranim opažanjem opasnosti i ugroženosti. Alkohol uzrokuje slabljenje pažnje i pogrešne procijene rizika zbog učinka neposrednog agresivnog nagona.

Hipoteza «individualne osjetljivosti» odnosi se na osjetljivu ličnost, poremećaj kontrole nagona, poremećaj ponašanja i antisocijalni poremećaj ličnosti koji se može prekrivati sa Cloningerovim tipom II alkoholizma. U tih osoba poremećaj izvršnog kognitivnog funkcioniranja javlja se kao čimbenik zloporabe alkohola i agresije. Visoka razina testosterona u interakciji sa intoksikacijom alkoholom vodi k povišenoj agresivnosti. Disfunkcija serotonergičkog sustava povezuje se s agresijom. Smatra se da količina popijenog alkohola, više nego učestalost pijenja, izazva agresivno ponašanje. Agresivnost i agresivno ponašanje zbog alkohola više se povezuje s porastom nego padom koncentracije alkohola u krvi.

Shizofrenija

Od ranih 1980-tih prepoznata je populacija pacijenata «teška za liječenje» sa teškom duševnom bolesti, uglavnom psihozom i zloporabom sredstava ovisnosti.

U općoj populaciji može se naći oko 1% osoba sa shizofrenim poremećajem. Prevalencija varira od 0.01% do 3% zbog razlika u različitim populacijskim grupama, ali i zbog razlika u istraživačkim kriterijima. Prema epidemiološkim studijama prevalencija shizofrenije u alkoholičara je 3,8%. Visok postotak alkoholizma pronađen je u osoba oboljelih od shizofrenije (22.1%; Duke et al., 1994) i psihoza (31.6%; Menezes et al., 1996). Poremećaj povezan s pijenjem alkohola ili uzimanjem drugih sredstava ovisnosti nađe se kod 47% shizofrenih pacijenata. Na velikim bolničkim uzorcima, shizofrenija je nađena u 8% alkoholičara, a u najmanje 50% shizofrenih bolesnika razvio se alkoholizam nakon početka shizofrenije. Vjerojatnost javljanja alkoholizma u shizofrenih bolesnika tri puta je veća, a vjerojatnost javljanja ovisnosti o drugim sredstvim šest puta veća, nego u općoj populaciji. Postotak zloporabe alkohola i drugih sredstava ovisnosti u shizofrenoj populaciji u porastu je tijekom vremena. Shizofreni bolesnik uzima alkohol i druga sredstva ovisnosti da bi se ohrabrio i potpomogao u socijalnim interakcijama i uspio nositi sa stresom, depresijom, anksioznošću, dosadom i prazninom.

Psihotični pacijenti koji su zlorabili sredstva ovisnosti, u usporedbi sa psihotičnim pacijentima koji to nisu, imaju izraženiju premorbidnu osobnost, skloniji su razvoju psihoze u ranijoj dobi, imaju obiteljsku anamnezu duševne bolesti i češće su muškog roda. S gledišta simptoma, ti pacijenti skloniji su neprijateljstvu, poremećaju govora i suicidnom ponašanju. Ti pacijenti su agresivni i nesuradljivi u liječenju i često se hospitaliziraju.

Zloporaba alkohola i drugih sredstava ovisnosti često prethodi početku psihoze. Ta pojava nije potpuno razumljiva mada se objašnjava na više načina. Prvo, zloporaba sredstva ovisnosti može igrati ulogu u razvoju teškog psihijatrijskog poremećaja kao što je shizofrenija. U preosjetljivih osoba može potaknuti, ubrzati ili pogoršati duševnu bolest i otežati liječenje. Alternativno, osobe u prodromalnim ili ranim stadijima psihotičnih poremećaja mogu uporabiti alkohol ili droge za „samo-liječenje“ neugodnih psihotičnih simptoma.

Alkohol, kanabis, psihostimulansi (amfetamin i kokain) i halucinogeni su sredstva koja najviše rabe osobe sa teškim duševnim bolestima. Opioidi i sedativi zlorabe se manje učestalo. Upotreba sredstava ovisnosti odražava običaje i stupanj zloporabe sredstava ovisnosti u općoj populaciji. U populaciji pacijenata oboljelih od shizofrenije u Engleskoj i Njemačkoj veća je uporaba alkohola dok, u SAD je veća uporaba drugih sredstava ovisnosti. Smatra se da kanabis prethodi uporabi drugih sredstva ovisnosti što je prisutno u oblikovanju reminiscencija (prisjećanja) o uporabi sredstava ovisnosti u ne-psihotičnih adolescencenata.

Pijenje alkohola je rizični čimbenik za agresivno ponašanje bolesnika oboljelih od shizofrenije. Agresivnost može biti povezana sa intoksikacijom ili učincima apstinencije i njihovim utjecajem na duševnu bolest osobe, ili sa promjenama osobnosti uzrokovanim dugotrajnom uporabom sredstava ovisnosti. Antisocijalne sklonosti ličnosti i ozljeda mozga također su važni čimbenici rizika za agresivnost shizofrenih bolesnika alkoholičara.

Alkoholizam u shizofrenih bolesnika otežava liječenje i pogoršava prognozu. Modeli tretmana koji se temelje na individualnom pristupu, edukaciji, sugestiji, individualnoj i grupnoj psihoterapiji kognitivno bihevioralnog tipa te grupama za podršku u apstinenciji, kao što je KLA, pokazuju najbolje rezultate. Nakon uspostave apstinencije antipsihotici se primjenjuju prema postojećim pravilima liječenja psihotičnih poremećaja uz posebnu pozornost zbog dodatnog rizika za razvoj tardivne diskinezije u bolesnika oboljelih od shizofrenije i alkoholizma.

Poremećaj ličnosti

Odnos između osobina ličnosti i problema uzrokovanih alkoholom je složen i još slabo proučen. Nemoguće je rješavati probleme koji nastaju zbog pijenja alkohola bez poznavanja čimbenika ličnosti odgovornih za razumijevanje postanka pijenja, zloporabe i ovisnosti o alkoholu. Ličnost je višedimenzionalna, pod utjecajem gena, radno-okupacionih i socio-kulturnih čimbenika. Unakrsne studije presjeka muških «alkoholičara» na liječenju pokazale su da su oni «antisocijalne, buntovne i impulzivne osobe koje imaju poteškoće odgađanja zadovoljstva i nagrade». Te studije su podložne kritici jer navedene osobine ličnosti mogu prethoditi ili slijediti nakon prekomjernog pijenja, što nije rijetkost.

Novije studije genetike ponašanja ukazuju da neki podtipovi ličnosti i karaktera mogu povećati rizik nastanka problema zbog pijenja alkohola u djetinjstvu. Tarter (1991) smatra da postoje nasljedne osobine koje stvaraju predispoziciju za poremećeno ponašanje odraslih osoba pod utjecajem alkohola. Zuckerman (1991) je pretpostavio «traganje za uzbuđenjima» kao nasljednu sklonost ličnosti, biološku sklonost reakcije na podražaje. Cloninger (1987) promovira tipološku klasifikaciju. Njegova teorija pretpostavlja nasljedne predispozicije tipa ličnosti koje pokazuju visoku razinu impulzivnosti, traženje uzbuđenja i izbjegavanje odgovornosti. Taj tip ličnosti ima osobine Cloningerovog tipa II «alkoholizma» koji se nalazi isključivo kod muškaraca, počinje u mladosti (ispod 25 godina) i povezan je sa antisocijalnim ponašanjem u djetinjstvu i kriminalom očeva. Novi radovi upućuju da muškarci i žene koji imaju visoki skor na testovima dviju osobina ličnosti, negativne emocije i dezinhibicija ponašanja, imaju posebno visoku stopu teških oblika «alkoholizma». Nije sigurno da li te osobine ličnosti prethode početku alkoholizma.

U prošlosti se pretpostavljalo da su alkoholizam i poremećaji ličnosti povezani nekim zajedničkim osobinama, npr. poremećajem ponašanja. U ranijim izdanjima DSM (DSM-I i DSM-II) klasificiran je alkoholizam zajedno s poremećajima osobnosti. Od 1980., sa objavljivanjem DSM-III, poremećaji vezani uz upotrebu sredstava ovisnosti, uključujući i alkoholizam shvaćeni su i klasificirani kao entitet neovisan o poremećajima osobnosti. Prema tome, alkoholizam i poremećaj osobnosti su dva neovisna entiteta sa visokom prevalencijom komorbiditeta.

Poremećaj ličnosti učestaliji je u populaciji alkoholičara nego u općoj populaciji. Općenito, antisocijalni poremećaj ličnosti najčešće je udružen s alkoholizmom, može se naći u 15% muškaraca i 4% žena alkoholičara. Antisocijalni poremećaj ličnosti u bolničkim uzorcima muškaraca alkoholičara varira od 20 do 49%, a u žena alkoholičara od 5 do 20%. Prevalencija antisocijalnog poremećaja ličnosti četiri puta je viša u muškaraca i dvanaest puta u žena alkoholičara u odnosu na opću populaciju.

Povezanost između antisocijalnog poremećaja ličnosti i alkoholizma lakše se prihvaća u SAD nego u evropskim zemljama u kojima se tom problemu prilazi opreznije jer se problemi pijenja u tih osoba apriori smatraju nerješivim. Studije pokazuju slab ishod liječenja u osoba sa poremećajem ličnosti i alkoholizmom, ali taj problem ne treba smatrati nasljednim unutar te populacije jer bi kruti stavovi vodili u terapijski nihilizam. Alkoholičari su ponekad u različitim stupnjevima srdžbe, tuge, nesretni, neprilagodljivi, krše javni red, agresivni i nisu sposobni ponašati se u skladu sa socijalnim normama. Veoma je teško i iskusnom psihijatru odmah odrediti koliko je poremećaj ličnosti uzrokovao alkoholizam, a koliko je poremećaj ličnosti posljedica prekomjernog pijenja. Općenito se smatra da poremećaj ličnosti otežava liječenje i značajno ovisi o terapijskom postupku.

Poremećaji hranjenja

Najobičniji poremećaj tjelesne težine, koji nastaje zbog prekomjernog pijenja je pretilost zbog visokog sadržaja kalorija iz popijenog alkohola i paradoksalno, gubitak tjelesne težine i opća pothranjenost koje su posljedica zanemarivanja hranjenja što je često udruženo sa prekomjernim pijenjem.

Postoje dva uobičajena poremećaja, anoreksija neuroza i bulimija neuroza, kojima su liječnici koji postavljaju dijagnozu skloni posvetiti pozornost. Sve više je sigurnih dokaza poremećaja hranjenja udruženih sa problemima pijenja alkohola, za koje se do nedavno smatralo da se rijetko javljaju zajedno.

Prevalencija «problema zbog pijenja alkohola» tijekom života je 6,7% među bolesnicima sa anoreksijom neurozom. U kontroliranoj studiji praćenja žena sa anoreksijom neurozom nije pronađena značajna povezanost sa problemima pijenja. Viši postotak «alkoholizma» pronađen je u prvom koljenu rođaka bolesnika sa anoreksijom neurozom, u usporedbi sa rođacima kontrolne grupe. Prevalencija zloporabe alkohola među oboljelim od bulimije je od 9% do 49%.

Malobrojne studije istražuju pacijentove odnose prema liječenju «alkoholizma». Ovisno o uzorkovanju i primijenjenim kriterijima, izgleda moguće da oko 30% žena s problemima pijenja mogu u neko vrijeme doživjeti značajan poremećaj hranjenja. Prevalencija poremećaja hranjenja u Japanu je niža nego u zemljama zapadnog svijeta i k tome u 11% bolnički liječenih žena alkoholičarki nadjeni su DSM-III-R kriteriji za poremećaj hranjenja, posebno bulimiju neurozu.

Kliničke studije pokazuju da poremećaji hranjenja komplicirani sa problemima pijenja odgovaraju tako dobro na liječenje kao kada nema «alkoholizma». Ipak, osobe sa problemom hranjenja i pijenja mogu također pokazivati sklonost prema drugim poremećajima «nagona» kao što je samo-ozljeđivanje, parasuicid, zloporaba lijekova ili zabranjenih sredstava ovisnosti i kleptomanija.

Patološka ljubomora

Ljubomora je normalna ljudska emocija i nije lako postaviti granicu između normalne i patološke ljubomore. Na jednom kraju spektra je, ipak, grupa ljudi zaraženih i izopačenih svojim ljubomornim osjećajima, koji objektu svoje ljubomore zagorčavaju život. Umjesto razmatranja uzroka u praktičnom radu se treba usmjeriti na dijagnostiku i liječenje jer se to stanje češće sreće tijekom liječenja alkoholizma.

Bitne osobine sindroma ljubomore upućuju da to može biti opsesivni poremećaj, ipak, taj poremećaj nije tako opisan u standardnim psihijatrijskim udžbenicima. Stalna zamišljenost, činjenica da su učestala iako samo kratkotrajna i djelomična stvaranja neistinitih uvjerenja, povezanih sa neugodnim emocijama, prisilnom potrebom provjere, i prolazno olakšanje nakon aktivnog provjeravanja je slika koja veoma podsjeća na opsesiju. Ali izgleda sigurno da se patološka ljubomora ne može dovesti u vezu sa bilo kojom psihijatrijskom dijagnozom, a u podlozi je obično slika jednog od nekoliko psihijatrijskih poremećaja, uključujući i paranoidnu shizofreniju.

Uobičajeno mišljenje je da ovisnost o alkoholu uzrokuje ljubomoru, prije nego ljubomora uzrokuje ovisnost o alkoholu. Psihodinamsko objašnjenje žrtve za taj lanac događaja je komplicirano, ali se može prikazati u grubo u veoma kratkom obliku, kada osoba sumnja u svoju muškost i zbog toga pije, pijenje vodi k impotenciji, a reakcija na impotenciju je ljubomora. Impotencija i patološka ljubomora javljaju se stoga navodno učestalo zajedno. Patološka ljubomora se također, ponekad i ako nije dijagnostički objašnjena uvrsti u «alkoholnu paranoju». Uvijek treba razmatrati više objašnjenja tog stanja, i tu se postavlja pitanje da li je konvencionalno gledište da ovisnost o alkoholu uzrokuje patološku ljubomoru zaista tako jednostavno. Anamneza koju dobijemo od bolesnika puno češće pokazuje da je ljubomora postojala u određenom stupnju tijekom života, možda se pokazivala i u djetinjstvu, i vrlo rani obiteljski odnosi očigledno se razvijaju pod utjecajem ljubomore. Patnja koja je povezana s osjećanjem ljubomore može biti strašna, a bolesnik u odrasloj dobi pronalazi da pijenje privremeno smanjuje tu patnju. Zbog toga se može ponekad dobiti drugačija slika u odnosu na činjenice da svatko komu je piće dostupno i tko pati od bilo kakvog kroničnog psihološkog distresa, može početi pretjerano piti kao pokušaj „samo-liječenja“. Podizanje razine opće anksioznosti, koje je tako često povezano sa ovisnošću o alkoholu, može učiniti ljubomoru puno neizdržljivijom i stvoriti zloćudni krug pijenja i ljubomore.

Ipak, s vremenom bolesnik traži pomoć, ljubomora i pijenje vjerojatno su godinama postojali zajedno zbog čega je jako teško razmrsiti stvarnu povijesnu povezanost njihovog porijekla. Danas se smatra značajnijim da, ljubomora i alkoholizam, uzajamno djeluju u smislu međusobnog pogoršavanja prije nego što bi jedan od njih bio vodeći čimbenik.

Praktičan pristup sastoji se u pokušaju da se pacijenta na bilo koji način uvjeri da prestane piti, a nakon toga procjeni težina ljubomore.

Nema posebno priznatog tretmana ljubomore. Provodi se kognitivno-bihevioralna bračna (partnerska) psihoterapija te prema procjeni psihičkog poremećaja koji je u podlozi ljubomore vrši se psihofarmakoterapija. Lijekovi nemaju značajnog udjela u liječenju, a bihevioralna terapija je dosta neistražena. Uporni razgovori u prijateljskom i suosjećajnom okruženju, poticanje muža i žene da međusobno raspravljaju o problemu, stvaranje optimizma, ako bolesnik napusti alkohol često može donijeti dobre rezultate. Ponekad je, ipak, stanje nepopravljivo. Bolesnik, jednostavno ne može prestati piti, što najčešće završava rastavom braka ili tragičnim ubojstvom u pijanom stanju.

Oštećenje mozga i alkohol

Često je pitanje, da li pacijent s problemom pijenja pati zbog oštećenja mozga. Ako je oštećenje teško, neće biti dijagnostičkih poteškoća, ali manji stupnjevi oštećenja često stvaraju značajne dijagnostičke probleme. Najpoznatija slika povezuje se sa alkoholnom «demencijom» o čemu se obično piše u poglavljima o organskim oštećenjima koja su posljedica štetnog djelovanja alkohola. Kada pacijent razvije demenciju, povezanu s drugim uzročnim čimbenicima, postoji više zasebnih kliničkih slika, npr. presenilna, senilna ili multi-infarktna demencija. Bolesnik sa alkoholnom demencijom će dati tipičnu anamnezu dugogodišnjeg prekomjernog pijenja sa razvojem oštećenja mozga. Kod demencije koja nije uzrokovana alkoholom, slijed događaja je drugačiji:

pacijent razvije demenciju, a kao rezultat poremećaja ličnosti i nemogućnosti kontrole ponašanja počinje piti. Činjenica da oštećenje mozga može uzrokovati pijenje alkohola isto tako kao što može biti posljedica pijenja alkohola treba biti navedena u svim dijagnostičkim klasifikacijama. Nadalje, na značaj anamneze oštećenja mozga zbog degenerativnih procesa posebno treba misliti. Primjeri slučajeva u kojima se ličnost promijenila kao posljedica ozljede mozga u nesrazmjeru sa padom intelektualne funkcionalnosti, taj tip poremećaja ličnosti, npr. može uzrokovati prekomjerno pijenje alkohola kao kasnu posljedicu prometne nesreće. Također, mnogobrojni drugi organski poremećaji mozga (npr. vaskularni, postoperativni-leukotomija, tumori) mogu biti povezani sa prekomjernim pijenjem alkohola. Anamneza nekih slučajeva prvenstveno pokazuje rijetku povezanost, a točan udio kojim oštećenja mozga igraju ulogu u uzrokovanju pijenja je teško otkriti. Određena povezanost između oštećenja mozga i ovisnosti o alkoholu relativno je uobičajena, npr. kod poremećaja ličnosti uslijed ozljede mozga, dok je kod tumora rijetka. Značajna je opća poruka da je kompletna dijagnostička procjena bez mišljenja o mogućoj uzročnoj povezanosti sa oštećenjem mozga nedopustiva. Ovisnost o alkoholu može se također dogoditi kao neočekivana komplikacija zbog nesposobnosti učenja.

Klinička slika moždanog sindroma u komorbiditetu s ovisnošću o alkoholu određuje grupu poremećaja u kojima će biti klasificiran. U tom slučaju su, naravno, prvi i primarni simptomi oštećenja samog mozga. Slika problema pijenja također će postojati i kod njega, ali to je interakcija između osnovnog oštećenja mozga i alkohola koji daje tom slučaju njegovu boju-izgled. Propadanje ličnosti i socijalni problemi naglo nastaju i očito su u nesrazmjeru sa pijenjem. Pijano ponašanje kojem je u podlozi oštećenje mozga osobito se često javlja zbog nebrige za posljedice i antisocijalnog ponašanja. U porastu su epizode agresivnosti ili piromanskih postupaka kada bolesnik npr. zapali svoju kuću. Također postoji pojačana osjetljivost na alkohol, bolesnik i uz relativno malo alkohola postaje nekontroliranog ponašanja, gubi ravnotežu i često pada.

Ako se sumnja na oštećenje mozga bilo kojeg uzroka, tada postoji indikacija za prijem u bolnicu tako da se potrebno psihijatrijsko i neurološko ispitivanje može provesti sa trijeznim pacijentom. Tužna je činjenica da je većina relevantnih moždanih oštećenja dostupna dijagnostici više nego liječenju, ali, ipak, precizna dijagnostička je preduvjet za terapijski plan. Ako je, npr. osoba ovisna o alkoholu jako oštećenog mozga, dobronamjerno i sigurno razborito je predlaganje dugotrajnog liječenja ili skrb u suportivnoj sredini. Ako se radi o blažem oštećenju mozga, bolesnik će biti sposoban prihvatiti vanbolničke programe liječenja, ali oštećenje mozga može pogoršati tijek problema zbog pijenja i recidiv sa svim poteškoćama. Kontinuirano liječenje treba biti razborito planirano obzirom na vrstu problema i potrebu davanja podrške obitelji koja je u teškoj situaciji. Naglasak ponekad može biti na pravnim intervencijama kao što je kontrola nad korištenjem novca ili nad dostupnosti alkohola u lokalna zajednica. Ipak, nema razloga za potpuni pesimizam, po nekada bolesnik sa oštećenjem mozga uspije prestati piti, pogoršanje oštećenja mozga se zaustavi i bolesnikovo ponašanje se popravlja.

◄ strana 1

Alk. gl. 6 /2010 (180) str. 4-14

strana 15 ►

IZDAVAČI / NAKLADNICI:

Adresa uredništva: Klinika za psihijatriju kliničke bolnice "Sestre molosrdnice". Vinogradska 29, 10000 ZAGREB, tel 01/378-77-54

web: http://www.hskla.hr, http://www.hskla.hr/ag/

Glavna i odgovorna urednica: Vesna Golik-Gruber, e-mail: vgolikgruber@yahoo.com

Zamjenik glavnog urednika:  Zoran Zoričić

Za Internet izdanje prilagodio:  Juraj Cesarec, e-mail: dusicaizvor@net.hr

Urednički odbor: D. Cesarec, Š. Bedeniković, S. Jelić, E. Kovačević, V. Majdek, K. Radat, D. Vodopivec, V. F. Augustič, Ž. Štimac, A. Jacoub

Vanjski suradnici: T. Bakula-Vlaisavljević, E. N. Gruber, S. Jurčević. S. Karlović, M. Pakasin,  R. Sanjković, M. Turk-Kuči, D. Wölfl, D. Vragović, M. Zec-Miović, Z. Žagi

Tehnicki urednik: Robert Gruber

Suradnja se ne honorira. Prilozi se ne vraćaju.

Izlazi mjesečno. Pretplata se uplaćuje na žiro račun 2340009-1100137559 poziv na broj 1222147, s naznakom

 "Zajednica KLA, za Alkoholoski glasnik".

After seeing Santiago Choppers’ custom Moto Guzzi V1100 a few months back,NIKE ROSHE TWO FLYKNIT we’NIKE AIR JORDAN SKY HIGH OGve been fiending for an equally impressive bike.Adidas Yeezy Boost 750 Today,MBT TARIKI MEN we’NIKE ZOOM WINFLO 3re in luck, with an excellent Moto Guzzi V75 by Venier Customs. Remade in Italy by Stefano Venier and his team, the 1989 V75 features a load of upgrades including a new tank, seat, rear fender and side panel. The Mistral exhaust system adds a powerful touch without compromising the silhouette of the bike’MBT KITABU GTX SHOESs iconic form. Source: HiConsumption .MBT KIFUNDO MENJamieson’s has been a family owned business for five generations and specializes in producing and spinning wool from the sheep on Scotland’s remote Shetland Islands. A special collaboration between Penfield and Jamiesons’s,NIKE AIR FOAMPOSITE ONE the two brands have worked on the Gillman Jacket and the Gillman Vest, both incorporating Jamieson’s Shetland wool in an exclusive limited edition. Both the yoke and hand-warmer pockets are constructed in Fair Isle patterned wool, contrasting the tough 60/40 Cotton Nylon outer. Additional insulation is provided by the premium 80/20 down while hardwearing copper snaps keep the front sealed against the elements.ADIDAS YEEZY 350 BOOST V2 Leather trimmed piped cuffs give a tough finish and protect from wear and tear. The jacket and vest are available for men and women now in the Penfield USA online store.NIKE AIR HUARACHE CHAUSSURES