ZBORNIK STRUČNIH RADOVA ALKOHOLOŠKOG GLASNIKA - PRIRUČNIK

UREDNICA Mr. sc. dr. Vesna Golik-Gruber

IZDAVAČI         Hrvatski savez klubova liječenih alkoholičara

                                 Zajednica klubova liječenih alkoholičara Zagreb

 

Zagreb, 2003.

 

 

 

ZBORNIK

predgovor
recenzije

Sadržaj:

POGLAVLJA
članci
indeks autora

 

POČETNE

STRANICE

Početna HSKLA

 

početna zbornik

 

početna ALKOHOLOŠKI GLASNIK

početna PROPADANJE ALKOHOLIČARA

 

početna OPORAVAK ALKOHOLIČARA

 
 

poćetna UHVAĆENA DUGA

Kongresi i konferencije

 

 

 

 

 

APSTINENCIJSKI SINDROM I DELIRIJUM TREMES

Dr. sc. Danijel Buljan*

Nekomplicirana apstinencijska kriza

Apstinencijsku krizu karakterizira skup psihičkih i tjelesnih znakova koji se pojavljuju nakon što ovisnik o alkoholu prestane piti alkoholna pića. Smetnje se pojavljuju u blažem obliku 6 do 7 sati nakon uzimanja alkohola, a kompletna klinička slika obično se razvija 24 do 72 sata nakon uzimanja alkohola.

Potkomitet za proučavanje alkoholizma Svjetske zdravstvene organizacije   (osnovan 1954. godine) daje kliničku sliku stanja nakon "odricanja" (withdrawal) ističući njezino dijagnostičko značenje. Od psihičkih teškoća u kliničkoj slici prevladava poremećaj sna (nesanica, površan i košmaran san), strepnja, strah, opći nemir, nemogućnost koncentracije, razdražljivost i sl. a moguće su i halucinacije (najčešće hipnagogne).

Od fizičkih znakova ističu se tremor, znojenje, mučnina (uz povraćanje i proljev ili bez njih), ubrzan rad srca, povišen krvni tlak, podrhtavanje mišića sve do parcijalnih grčeva, i u razvijenom stadiju, epileptičkih napadaja tipa grand mal.

Kako bi se prekinulo takvo stanje psihičke nelagode pojavljuje se želja za alkoholom. Mnogi smatraju da je delirijum tremens zapravo potpuno izražena apstinencijska kriza. Prema novoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda (ICD-10) razlikuju se:

a) apstinencijska kriza bez komplikacija i

b)apstinencijska kriza s delirijem tremensom.

Obje potječu bez konvulzija ili s konvulzijama.

Apstinencijska kriza bez komplikacija dijagnosticira se ako se za nekoliko sati nakon prekida prekomjernog pijenja alkohola ili smanjenja količine alkohola pojavi snažan tremor ruku, jezika ili vjeđa te najmanje jedan od ovih simptoma : mučnina ili povraćanje, hiperaktivnost vegetativnog živčanog sustava (tahikardija, znojenje, povišen krvni tlak), anksioznost, depresivno raspoloženje ili razdražljivost, prolazne halucinacije ili iluzije, glavobolja, nesanica.

Apstinencijska kriza s delirijem

Prema Wieseru, na pojavu apstinencijske krize s delirijem tremensom utječe, uz smanjenje ili prestanak pijenja alkohola, slabljenje "adaptacijskih mehanizama" zbog dugotrajnog kontinuiranog prekomjernog pijenja, te interkurentnih bolesti, trauma i operativnih zahvata. Prvi put je delirijum tremens opisao Sutton još 1813. godine.

Značajno je napomenuti da je delirijum tremes najčešći u srednjoj životnoj dobi, ali se, nažalost, može pojaviti i u mlađoj dobi. Tragična činjenica da ima slučajeva neonatalnog delirijuma upućuje na to da alkohol očito štetno djeluje na plod trudnica koje piju alkoholna pića.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda (ICD-10) dijagnostički su kriteriji za apstinencijsku krizu s delirijem tremensom smanjena sposobnost usmjeravanja pažnje na vanjske podražaje i premještanja te pažnje na nove vanjske podražaje, inkoheretno mišljenje te najmanje dva od ovih simptoma: poremećaj svijesti  (pomućenost), poremećaji percepcije (pogrešne interpretacije, iluzije ili halucinacije), poremećaj sna (nesanica ili pospanost po danu), povećana ili smanjena psihomotorička aktivnost, dezorijentacija u prostoru, vremenu i osobi, poremećaj pamćenja ( nesposobnost pamćenja novih podataka ili nesposobnost evociranja starog sjećanja). Snažno je izražena hiperaktivnost autonomnog živčanog sustava (npr. tahikardija, hipertonija, znojenje).

Znaci delirijuma razvijaju se nakon prestanka pijenja velikih količina alkohola ili nakon smanjenja količine alkohola. Opisano delirantno stanje izuzetno može nastupiti i za vrijeme teškog opijanja. Delirijum može početi prodromima kao što su nesanice, tremor i strah, a može početi i konvulzijama.

Tijek i prognoza delirijum tremensa

Delirijum tremens može trajati nekoliko sati do nekoliko dana, a obično traje jedan tjedan i završava terminalnim snom. Može početi naglo, dramatičnom slikom (akutni delirijum tremens), ili nastupa postepeno, uz blaže izražene znakove i nepotpunu kliničku sliku, te prolongirano trajanje  (subakutni delirijum). Kao predznak          delirijum tremensa nastupa pogoršanje općeg stanja alkoholičara, pogoršanje gastrointestinalnih smetnji, noćni strah, poremećaj sna, znojenje (predelirijum tremens ili latentni) inaparentni, klinički nemanifestni delirijum tremens).

U jednoj bolnici u Los Angelesu zabilježena je smrtnost zbog delirijum tremensa 6,6% (od 780 osoba s delirijum tremensom umrlo je 48). Alkoholni je delirijum vrlo ozbiljno stanje i postotak mortaliteta se prije uvođenja odgovarajuće opremljenih odjela i adekvatne terapije kretao od 15 do 20%, a sada je, u uvjetima intenzivne skrbi, smanjen na samo oko 1 %.

Farmakoterapija apstinencijskog sindroma i delirijum tremensa u alkoholičara

Cilj je terapije djelovati sedativno i podići konvulzivni prag, te suprimirati vegetativnu hiperaktivnost i postići antipsihotički učinak. Benzodiazepinima u terapijskim dozama postiže se sedativno-hipnotički i antikonvulzivni učinak. Diazepam (Valium, Apaurin) daje se u dozi od 20 mg oralno svakog sata, sve dok pacijent ne bude lagano sediran. Drugi je klinički dokazan lijek klometiazol (Heminervin). To je sedativ kratka djelovanja, koji se može davati kao intravenozna injekcija u 0,8-postotnoj otopini, ili u tabletama od 300 mg. Maksimalna je dnevna doza klometiazola 4,8 g. U terapijskoj shemi može se za peroralnu primjenu dati tek orijentacijska vrijednost, a za parenteralnu primjenu to nije moguće zbog opasnosti od predoziranja s nastupom niza popratnih pojava, prije svega kongestije sluznice gornjih dišnih putova, centralne depresije respiracije i kolapsa cirkulacije. Liječenje klometiazolom zahtijeva uvjete intenzivne njege upravo zbog mogućih respiratornih komplikacija. Terapija klometiazolom ne smije se provoditi duže od 2 tjedna, jer se može razviti ovisnost.

Monoterapija klometiazolom kao i monoterapija benzodiazepinom ima prednost pred kombiniranom terapijom zbog lakše kontrole učinka. Terapija ovim lijekovima, poradi unakrsne tolerancije s alkoholom, treba što kraće trajati.

Meprobamat (methylpentynolcarbamatum) također se uspješno koristi u terapiji apstinencijskog sindroma i delirijum tremensa u alkoholičara, s početnim dozama od 1,6 do 2,4 g, koje se postupno povećavaju u polusatnim do jednosatnim razmacima do dnevne doze od 4,8 do 6,4g.

Poslije udarne terapije u trajanju od jednog dana nastavlja se još nekoliko dana dozama od 3x0,8 g, zatim 3x0,4 g. Ipak, zbog veće terapijske širine i manje toksičnosti, prednost treba dati benzodiazepinima.

Indikacije za primjenu antipileptika, kao što su primidon, difenilhidatoin i dipropilacetat, nisu još jasno utvrđene. U svakom slučaju pacijenti s poviješću epileptičkih napada uz apstinenciju trebali bi prilikom prijema primiti na kg tjelesne težine 5-15 mg fenitoina. U slučaju serije epileptičkih napada ili epileptičkog statusa te predelirantnog stanja (prijetećeg delirijuma) inicijalna terapija barbituratima u pravilu nije dostatna, pa treba nastaviti parenteralnu terapiju dijazepamom ili kolmetiazolom do prekida napadaja i uspostavljanja odgovarajuće sedacije. Beta-blokatori, atenolol ili propranolol upotrebljavaju se uz benzodiazepin, jer mnogi simptomi apstinencijskog sindroma nastaju zbog ekscitacije beta-adrenergičnih receptora. U te simptome ubrajamo palpitacije, mučninu, tremor, anksioznost itd.

Alkoholičari često pate od teških poremećaja nutricije, budući da alkohol osim kalorijske vrijednosti nema drugih sastojaka, kao što su vitamini, minerali, pa i šečer. Ti poremećaji nastaju zbog neishranjenosti, inapetencije, bolesti jetre i neadekvatne prehrane. Najčešći su poremećaji hipoglikemija i hipovitaminoza, posebno vitamina  B1 (tiamin). Hipoglikemija nastaje zbog neadekvatne prehrane, iscrpljenih rezervi glikogena te često i bolesti jetre.

Zbog velike učestalosti tog poremećaja u alkoholičara treba uvijek pratiti glukozu u krvi, a svaki neobjašnjivi gubitak svijesti treba liječiti s 50 ml 50-postotne glukoze. Nadoknada glukoze može početi tek nakon što je ispravljen eventualni manjak tiamina, jer bi davanje glukoze prije toga još više smanjilo rezerve tiamina i precipitiralo početak Wernickeove encefalopatije. Hipovitaminoza se korigira ili parenteralnom primjenom tiamina (B1 ) 100-200 mg intramuskularno ili intravenski, i to odmah po prijemu, a svakako prije davanja hipertonične otopine glukoze i folne kiseline (1-5 mg) intramuskularno ili peroralno u bolesnika sa znacima polineuropatije i megaloblastične anemije. Pri nalazu produženog protombinskog vremena nadoknađuje se vitamin K (5-10 mg) peroralno ili intramuskularno. Također se ordinira 500 mg vitamina C peroralno ili intravenski. U pothranjenih bolesnika, koji nisu kadri uzimati hranu, potrebno je provoditi hiperalimenaciju.

Poremećaj tekućine i elektrolita u bolesnika s apstinencijskim sindromom i delirijum tremensom češće se susreće uz hipohidraciju, iako je moguća i hiperhidracija, pa u početku treba pažljivo nadoknaditi tekućinu. .

Prva 24 sata ne daje se više od 50 posto izgubljenog početnog volumena. Gotovo se svi autori slažu u tome da je hipokalijemija jedna od najkonstantnijih promjena u koncentraciji elektrolita te upozoravaju na korelaciju između hipokalijemije i težine simptoma delirijuma tremensa. Ukupna količina kalija u organizmu smanjena je u većine alkoholičara, a pri nadoknadi prednost ima peroralni put. Ako se nadoknađuje intravenski, maksimalno se smije dati 20 mmol u fiziološkoj otopini (W=0,9%) NaCl, 500 ml. Maksimalna je dnevna doza kalija 100-200 mmol. Česti poremećaj acidobazne ravnoteže u apstinencijskom sindromu i deliratnom stanju također je potrebno korigirati.

Na kraju je važno napomenuti da su apstinencijski sindrom i delirijum tremens teške komplikacije alkoholizma, te da farmakoterapija ima svoj puni smisao ukoliko je bolesnik zbrinut u psihijatrijskoj intenzivnoj skrbi gdje je osigurana intenzivna njega i pojačan nadzor.

______________________________________________________________________________________

* Klinika za psihijatriju, alkoholizam i druge ovisnosti Kliničke bolnice "Sestre milosrdnice", Zagreb

                                STRUČNA UREDNICA: Mr. sc. dr. Vesna Golik - Gruber

RECENZENTI:    Doc. dr. sc. Darko Breitenfeld

                       Prim. dr. sc. Željko Marinić

 Korektura: Željko Štimac

 Za tisak pripremila: Mr. sc. dr. Ema Ničea Gruber

Tisak: Tiskara «Puljko»

Radovi koji su tiskani u ovom Zborniku, preuzeti su iz Alkohološkog glasnika u izvornom obliku.

 

 

 

 

After seeing Santiago Choppers’ custom Moto Guzzi V1100 a few months back,NIKE ROSHE TWO FLYKNIT we’NIKE AIR JORDAN SKY HIGH OGve been fiending for an equally impressive bike.Adidas Yeezy Boost 750 Today,MBT TARIKI MEN we’NIKE ZOOM WINFLO 3re in luck, with an excellent Moto Guzzi V75 by Venier Customs. Remade in Italy by Stefano Venier and his team, the 1989 V75 features a load of upgrades including a new tank, seat, rear fender and side panel. The Mistral exhaust system adds a powerful touch without compromising the silhouette of the bike’MBT KITABU GTX SHOESs iconic form. Source: HiConsumption .MBT KIFUNDO MENJamieson’s has been a family owned business for five generations and specializes in producing and spinning wool from the sheep on Scotland’s remote Shetland Islands. A special collaboration between Penfield and Jamiesons’s,NIKE AIR FOAMPOSITE ONE the two brands have worked on the Gillman Jacket and the Gillman Vest, both incorporating Jamieson’s Shetland wool in an exclusive limited edition. Both the yoke and hand-warmer pockets are constructed in Fair Isle patterned wool, contrasting the tough 60/40 Cotton Nylon outer. Additional insulation is provided by the premium 80/20 down while hardwearing copper snaps keep the front sealed against the elements.ADIDAS YEEZY 350 BOOST V2 Leather trimmed piped cuffs give a tough finish and protect from wear and tear. The jacket and vest are available for men and women now in the Penfield USA online store.NIKE AIR HUARACHE CHAUSSURES